Рак молочной железы: мифы и реальность

Предлагаем Вашему вниманию интервью с чл.-корр. РАН, президентом Российского общества онкомаммологов, проф. В.Ф. Семиглазовым, опубликованным в газете «Онкология сегодня» №4(17) за август 2016 года.

Рак молочной железы: мифы и реальность

— Владимир Федорович, рак молочной железы (РМЖ) считается одним из самых распространенных заболеваний в мире. Что-то изменилось? Расскажите, пожалуйста, о последних тенденциях мировой и российской медицинской статистики по РМЖ.

— Значительная часть современного мира столкнулась с проблемой роста заболеваемости РМЖ. По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), большинство новых случаев и смертельных исходов РМЖ регистрируется в наименее развитых странах мира, где ресурсы для лечения этого заболевания весьма ограничены. Однако ВОЗ не обладает полнотой всех данных, и ее оценки остаются только приблизительными. На территории Российской Федерации в 2014 году было выявлено 65 тыс. новых случаев РМЖ и зарегистрирована гибель около 22 тыс. пациенток с этим заболеванием. Для сравнения, в США в том же году было диагностировано 230 тыс. новых случаев и умерли более 40 тыс. пациенток, что почти в два раза больше, чем в России.

— Но и заболевают при этом гораздо чаще…

— Для прояснения ситуации я хотел бы дополнительно остановиться на нескольких статистических показателях. Например, в том же 2014 году, по данным популяционного канцер-регистра в Санкт-Петербурге, стандартизированный показатель заболеваемости РМЖ составил 51,7 случаев на 100 тыс. населения. Это в полтора-два раза ниже, чем в Северной Америке и ряде стран Евросоюза. Далее мы ориентируемся и на другие данные популяционного канцер-регистра в Санкт-Петербурге и Северо-Западном федеральном округе, который располагает базой данных не только о заболеваемости, смертности и одногодичной летальности, но и информирует о наблюдаемой и относительной выживаемости онкологических пациентов. Другого такого всеобъемлющего информационного центра в России пока нет. Согласно международным стандартам, отраженным в документе Eurocаre-2015, показатель относительной пятилетней выживаемости пациенток с РМЖ в странах Евросоюза в прошлом году должен был составить около 80–82%. Напомню, что документ этот публикуется Международным агентством по изучению рака (МАИР), являющимся одним из подразделений ВОЗ. По сведениям руководителя популяционного канцер-регистра, в Санкт-Петербурге проф. В.М. Мерабишвили, уже в 2006 г., то есть 10 лет назад, этот показатель для северной столицы составлял 73,8%.

И я бы подчеркнул, что эта цифра очень неплохо характеризовала уровень работы онкологической службы северной столицы в те годы! По данным регистра по РМЖ, включающему сведения о пациентках, лечившихся в НИИ онкологии им. Н.Н. Петрова и Городском клиническом онкологическом диспансере Санкт-Петербурга, показатель общей пятилетней выживаемости превысил 80% еще в 2012 г. (Палтуев Р.М., 2016 — Ред.). Кстати, неоднократно упоминаемый как очень высокий, а потому вызывающий зависть у онкологов всего мира показатель общей пятилетней выживаемости пациенток с РМЖ в США (на уровне 90%) на самом деле достигался только у женщин, которым диагноз был установлен на ранних стадиях. Но если обратиться именно к этому «раннему показателю» для российских женщин, то оказывается, что он у нас нисколько не хуже американского!

— Выходит, разговоры о неблагоприятной ситуации в лечении РМЖ в России в сравнении с другими странами — это миф?

— За рубежом, кстати, не считают, что в России ситуация с лечением РМЖ плачевна! Однако вполне благоприятной я бы ситуацию не назвал. Думаю, что и мои коллеги по РООМ далеки от того, чтобы признать положение с лечением РМЖ в нашей стране блестящим, хотя успехи в диагностике и лечении этого заболевания достигнуты немалые. На ситуацию необходимо смотреть в целом. В течение многих десятилетий РМЖ был самой частой опухолью у женщин и наиболее распространенной причиной онкологической смертности в мире. За исключением США. Здесь, по непонятным еще причинам, 1-е место по смертности от рака у женщин занимают опухоли легкого, а не молочной железы. Возьмем летальность на первом году жизни или одногодичную летальность после выявления злокачественных опухолей разных локализаций. В 2014 году летальность на первом году жизни по причине всех опухолевых заболеваний в среднем по России составила 24,8%, а в Санкт-Петербурге — 19,4%. Между тем тот же показатель при раке желудка был значительно выше: для всей России — 48,7% и 41,4% — для Санкт-Петербурга. Зато при раке ободочной кишки российский показатель одногодичной летальности был почти такой же (28,4%), как усредненный для всех опухолей. А теперь очень важные цифры: одногодичная летальность от РМЖ в России в 2014 году составила всего лишь 7,3%, а в Санкт-Петербурге — 6,2%. То есть в четыре-восемь раз меньше, чем при других солидных опухолях. Еще один важный показатель контроля онкологической патологии — медиана выживаемости. В Санкт-Петербурге к 2014 году наблюдаемые показатели медианы выживаемости для пациентов с раком печени и поджелудочной железы составили всего лишь три месяца, для рака легкого — семь месяцев, и столько же для рака желудка. А для РМЖ — 10 лет (Мерабишвили В.М., 2016 – Ред.). Надо также иметь в виду, что большинство пациентов с раком желудка, печени, поджелудочной железы после постановки диагноза погибают в весьма ранние сроки (в интервале от трех до семи месяцев). В то же время значительное число пациенток с РМЖ на 8-10-м году погибают не от самой опухоли, а от неонкологических сопутствующих заболеваний. Итак, общая продолжительность медианы выживаемости для пациенток с РМЖ превышает в 17– 40 раз тот же показатель для больных с названными мной опухолями желудочно-кишечного тракта и легких (Беляев А.М., Манихас Г.М., Мерабишвили В.М., 2016 – Ред.). Аналогичная закономерность, отражающая тревожную картину высокой и неконтролируемой смертности от различных онкопатологий, но не от РМЖ, характерна для всех развитых стран мира, включая Западную Европу и Северную Америку. Конечно, потери в нашей стране среди больных с этой патологией еще весьма велики, хотя и сравнимы с другими экономически развитыми странами. Сопоставление показателей 5- или 10-летней безрецидивной и общей выживаемости в зависимости от стадии заболевания в наиболее благополучных регионах России, где ведется адекватная канцер-регистрация, не выявляет существенных отличий. В таких условиях результативность технологий противоопухолевой терапии РМЖ, применяемых в России и других развитых странах, в основном совпадает. В то же время выявляется одно важное отличие, определяющее смертность женского населения от РМЖ. Я говорю о значительно большем удельном весе III-IV стадий РМЖ на момент первичной постановки диагноза в нашей стране. И это несмотря на то, что практически все российские регионы сейчас полностью оснащены современной техникой для проведения маммографического скрининга.

— В чем, на Ваш взгляд, причина неудовлетворительного состояния скрининга РМЖ в России?

— Известно, что в странах, поддерживающих проведение маммографического скрининга в рамках отдельной программы, субсидируемой государством, не менее 80% женского населения в возрасте 50–69 лет действительно в нем участвуют. В России подобной программы нет. По сведениям популяционных канцер-регистров Северо-Западного федерального округа, маммографию проходят всего лишь около 20% женщин. А это означает, что нам еще только предстоит выполнить огромную работу, координирующую деятельность не только онкологов и гинекологов, но и врачей многих других специальностей. Наша главная цель — мотивация и привлечение к участию в скрининге женщин старше 45 лет. Ведь благодаря качественно проводимому маммографическому скринингу женщин в возрасте 50–70 лет смертность от РМЖ снижается на 30%. Важнейшая роль в информировании и привлечении внимания общества к проблеме ранней диагностики РМЖ должна отводиться СМИ. Подчеркну, что в мире нет ни одной страны, где наблюдалось бы снижение смертности от РМЖ без проведения регулярного маммографического скрининга. Сейчас показатели смертности РМЖ в России стабилизировались. А в некоторых регионах, например, в Ханты- Мансийском автономном округе, устойчиво снижаются. Успехи не приходят просто так, а достигаются благодаря кропотливой и качественной работе по обследованию женщин в возрасте 50–70 лет, проводимому минимум каждые один-два года.

— Можно ли сегодня говорить о необходимости профилактики РМЖ? Существуют ли эффективные меры, способные остановить развитие этого заболевания?

— Учитывая широкую распространенность и продолжающийся рост заболеваемости РМЖ, предпринимаются попытки первичной профилактики этого заболевания. Западные страны, и особенно США, тратят миллиарды долларов для решение этой проблемы. Проведенные с участием НИИ онкологии им. Н.Н. Петрова клинические исследования по профилактике развития РМЖ у женщин высокого риска показали позитивные, но далекие от ожидаемых результаты. Использование антиэстрогенов (тамоксифен, ралоксифен) Рак молочной железы: мифы и реальность и ингибиторов ароматазы привело к снижению заболеваемости гормонозависимыми формами РМЖ только в той подгруппе женщин, где риск их развития был относительно невелик. Зато в отношении наиболее агрессивных форм РМЖ, не экспрессирующих рецепторов к гормонам, профилактического эффекта достичь не удалось. К сожалению, отсутствие точных знаний о механизмах возникновения опухолей молочной железы не позволяет проводить научно-обоснованную и эффективную первичную профилактику РМЖ. В этих условиях внедрение вторичной профилактики — скрининга — и использование плодов прогресса современного лечения может обеспечить снижение смертности при РМЖ на 20–30%.

— Какой наибольший вклад в мировую медицинскую науку внесли российские онкомаммологи?

— Еще в 80-е годы прошлого столетия мы первые предложили гипотезу о патогенетическом разнообразии РМЖ. Правда, подтвердить эту гипотезу без арсенала современных молекулярно-диагностических методов исследования в ту пору не представлялось возможным. Нам удалось первыми в Советском Союзе и в мире провести рандомизированное исследование по сравнению эффективности неоадъювантной эндокринотерапии с химиотерапией. После публикации результатов этого исследования мы были приглашены на несколько конгрессов в Европе (Париж, 2003) и в США (Новый Орлеан, 2004, конференция АSCO). Данная российская работа до сих пор цитируется в журналах и на всех крупных международных конференциях, освещающих проблемы лечения РМЖ. Также мы одни из первых в мире начали заниматься изучением эффективности различных режимов неоадъювантной химиотерапии РМЖ, переводящих неоперабельные опухоли в операбельные. Сегодня результаты этих исследований дают возможность выполнять органосохраняющие операции у части пациенток благодаря снижению стадии рака. Особо я хочу подчеркнуть факт востребованности наших экспертов международным сообществом. В частности, они принимают участие в разработке международных рекомендаций по лечению РМЖ в рамках форумов, проходящих в швейцарском городе Санкт-Галлен. Напомню, что рекомендации по профилактике, диагностике и лечению РМЖ, утверждаемые на этих форумах, становятся основой для разработки более упрощенных рекомендаций ESMO и ASCO.

— Найдут ли в обозримом будущем панацею против рака? Или это останется только мечтой?

— По-видимому, рак, как и многие другие хронические неинфекционные заболевания, будет преследовать нас еще долго. И скорее всего никогда от нас не отступит, так как рак — запрограммированный в генетическом коде вариант прекращения человеческой жизни. Несомненно, что прогресс наших знаний будет постепенно отодвигать это заболевание дальше, ближе к черте видовой продолжительности жизни человека, составляющей, по предположениям ряда ученых, около 120 лет, одновременно сохраняя высокое качество жизни до преклонных лет.

Подготовил Александр Рылов